O papel da reabilitação física após o transplante cardíaco

O papel da reabilitação física após o transplante cardíaco

Resumo

          O transplante cardíaco é uma modalidade terapêutica reconhecida como reabilitacao-fisica-apos-o-transplante-cardiaco.htm#” style=”text-decoration:underline” id=”_GPLITA_0″ title=”Click to Continue > by InstantSavings”>melhor tratamento para o paciente com Insuficiência Cardíaca (IC) grave e refratária ao tratamento clínico. Pacientes portadores de IC avançada, classes funcionais III ou IV, com sintomas graves sem alternativa de tratamento clínico e com pior prognóstico têm indicação para transplante cardíaco. A reabilitação cardíaca promove nos pacientes uma diminuição das taxas de morbimortalidade, otimizando as funções físicas, psicológicas e sociais. O tratamento de pacientes pós-transplante cardíaco deve incluir um programa de exercício físico que promova adaptações fisiológicas favoráveis da mesma forma que o acompanhamento clínico cuida para manter a função dos órgãos, resultando em uma melhor qualidade de vida. Exercício físico regular tem papel importante após transplante, devendo ser iniciado precocemente, para o restabelecimento da capacidade física, possibilitando aos transplantados voltarem a realizar suas atividades diárias e também as recreativas. O presente artigo de revisão tem como objetivo abordar uma evolução histórica da ciência à respeito do papel da reabilitação física em pacientes submetidos ao transplante cardíaco.

          Unitermos: Transplante cardíaco. Reabilitação. Exercício físico.

O papel da reabilitação física após o transplante cardíaco: uma revisão da literatura
El papel de la rehabilitación física luego de un transplante cardiaco: una revisión de la literatura

*Mestrandos do PPG em Reabilitação e Inclusão do Centro Universitário Metodista do IPA. Porto Alegre, RS
**Profa. Dr. do PPG em Reabilitação em Inclusão do Centro Universitário Metodista do IPA. Porto Alegre, RS (Brasil)

 Diógenes Fogaça* | Gisele Gutjahr de Góes*
Maria Isabel Fuhro* | Paula Mariante*
Ricardo Frasson* | Mariane Borba Monteiro**
Maristela Padilha de Souza**
giseleggoes.fisio@gmail.com

 EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 17, Nº 171, Agosto de 2012.

Introdução

    O transplante cardíaco é uma modalidade terapêutica reconhecida como melhor tratamento indicado para o paciente com Insuficiência Cardíaca (IC) grave e refratária. Pacientes portadores de IC avançada, classes funcionais III ou IV da New York Heart Association (NYHA), com sintomas graves sem alternativa de tratamento clínico e com pior prognóstico têm indicação para transplante cardíaco1,2. As características clínicas de IC incluem dispneia, fadiga e reduzida tolerância ao exercício e a gravidade dos sintomas e a capacidade de exercício é, geralmente, definida pela classificação NYHA, de leve a grave (I a IV)10.

    Quando uma criteriosa seleção é utilizada para a escolha do doador e do receptor, estudos mostram melhora significativa na sobrevida dos pacientes após transplante, com aumento na capacidade de realização do exercício, possibilidade de retorno ao trabalho e qualidade de vida, quando comparado ao tratamento convencional da IC.

    O primeiro transplante cardíaco homólogo ortotópico foi realizado em dezembro de 1967 pelo Dr. Barnard na África do Sul. No início, essas operações usualmente não obtinham sucesso, devido à rejeição ao órgão implantado. O grande avanço no campo farmacológico, com a descoberta de medicamentos imunossupressores, possibilitou a minimização do problema da rejeição3.

    Somente a partir de 1980, o transplante cardíaco incorporou-se à rotina terapêutica com o emprego de uma nova droga imunossupressora, a ciclosporina, utilizada pela primeira vez em Stanford4.

    Dados publicados em 2011 revelaram que até outubro de 2010 haviam sido realizados 100.210 transplantes cardíacos em mundo todo6.

    O primeiro transplante cardíaco realizado no Brasil e na América Latina completa seus 40 anos, sendo realizado pelo Dr. Zerbini no Hospital das Clínicas de São Paulo, tendo seu receptor sobrevivido 28 dias7.

    Segundo dados divulgados em março de 2012 pela Associação Brasileira de Transplante de Órgãos (ABTO), houve, atualmente, um crescimento de 50% nos transplantes cardíacos realizados no Brasil. Somente nos três primeiros meses do ano foram 60 transplantes cardíacos realizados. Os estados que mais se destacaram foram Minas Gerais, Ceará, Distrito Federal e São Paulo, com cinco ou mais transplantes por milhão de população (pmp). Existem, atualmente, 200 pacientes em lista de espera para transplante cardíaco com predomínio no Estado de São Paulo, com 103 pacientes, – seguidos do Estado do Paraná, com 28 pacientes. É importante ressaltar que o coração é um órgão que deve ser retirado do doador antes da parada cardíaca e seu tempo máximo de preservação extracorpórea oscila de quatro a seis horas, sendo importante a utilização de técnicas para preservação do órgão8.

    Os pacientes pós-transplante cardíaco apresentam freqüentemente, intolerância ao exercício físico, atrofia, fraqueza dos músculos e menor capacidade aeróbia. Entre os motivos para essas alterações, destacam-se a inatividade pré-operatória, a alteração no desempenho hemodinâmico resultante de anormalidades cardíacas, neurormonais, vascular, musculoesquelética, pulmonar e também os fatores como diferença de superfície corporal doador/receptor e a denervação do coração. A terapia imunossupressora, que ajuda o receptor a tolerar o coração do doador, limita a capacidade física, assim como os episódios de rejeição ou sintomas que sugerem redução do desempenho cardiocirculatório. Atividade física regular tem papel importante pós-transplante, devendo ser iniciada precocemente para o restabelecimento da capacidade física, possibilitando aos transplantados voltarem a realizar a maioria de suas atividades diárias e também as recreativas11.

    O transplante cardíaco melhora a função ventricular esquerda, mas anormalidades na vasodilatação periférica dependente do endotélio em receptores de transplante cardíaco são relatadas tardiamente após os transplantes, quando comparados com controles pareados por idade, apesar da normalização da hemodinâmica e independentemente da etiologia da insuficiência cardíaca. Os mecanismos responsáveis ​​pela sustentada disfunção endotelial após transplante cardíaco incluem as consequências da falência cardíaca pré-transplante, bem como as consequências do novo coração após o transplante, pela terapia imunossupressora, hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia12.

    A atividade física pode ter grande importância na reabilitação pós-transplante, melhorando a capacidade ao exercício e facilitando, o retorno às atividades diárias após longo período de descondicionamento e diminuindo algumas complicações mais frequentes, como hipertensão, obesidade, alteração corporal, redução da libido, osteoporose, ansiedade, depressão, euforia e menor capacidade física. Estudos têm demonstrado que a atividade física regular pode reverter ou diminuir as alterações fisiológicas em pacientes transplantados11,13.

    Para esta revisão da literatura foi realizada a busca de publicações científicas na base de dados Pubmed utilizando as palavras chave heart transplantation and cardiac rehabilitation. Foram encontradas cerca de 650 publicações, sendo que após a limitação à ensaio clínico foram selecionados 71 artigos sendo utilizado na pesquisa vinte e oito referências.

Coração transplantado: resposta fisiológica

    As técnicas cirúrgicas mais utilizadas para o transplante cardíaco são a clássica e a bicaval. A clássica envolve o corte neural ao nível da conexão atrioventricular, preservando, mais fibras parassimpáticas que simpáticas11. No entanto, a bicaval compreende a remoção completa da junção atrial, da veia cava superior e inferior, ocorrendo, assim, a denervação completa do coração14, 15.

    O estímulo necessário para o início do processo de reinervação das fibras nervosas apresenta maior probabilidade de acontecer quando o corte neural ocorre por completo. Isso pode explicar por que a técnica cirúrgica clássica mostra evidências de regeneração apenas de fibras simpáticas, enquanto a técnica bicaval mostra evidências de reinervação tanto simpática quanto parassimpática11,14. Isso pode ter importância clínica, uma vez que a reinervação completa aumenta o controle da pressão sanguínea por maior reflexo na mudança da frequência cardíaca, levando à melhor adequação durante a atividade física.

    A ciclosporina é uma droga que suprime as reações imunológicas que causam rejeição de órgãos transplantados, reduzindo a probabilidade de rejeição, com a vantagem de não apresentar os efeitos colaterais indesejáveis de outras drogas usadas para esse fim. Este imunossupressor tornou-se disponível em 1979, possibilitando o retorno às atividades de transplante anteriormente abandonadas. A ciclosporina associada à hipertensão pode ser mediada em parte pela retenção de sódio e volume plasmático18.

    A complacência arterial diminuída notada em transplantados pode ser reflexo da hipertensão alterada pela ciclosporina por meio de um declínio da vasodilatação periférica ou alterações nos mecanismos vasculares. Além disso, a maior atividade simpática na saída dos vasos sanguíneos pode levar a um aumento no tono da musculatura lisa das artérias e, por conseguinte, aumentar a rigidez dos vasos18.

    O peptídeo natriurético atrial e o peptídeo natriurético tipo B são antagonistas naturais do sistema renina-angiotensina-aldosterona e sua secreção é sensível à expansão do volume plasmático e à distensão da parede ventricular. Os achados de níveis maiores do tipo B em pacientes submetidos à técnica cirúrgica clássica podem ser decorrentes do aumento na pós-carga do ventrículo direito, apresentando maior gradiente transpulmonar e na incidência da incompetência mitral, o que pode contribuir para o aumento da pressão capilar pulmonar, sem levar a disfunção ventricular19.

    A frequência cardíaca de repouso pós-transplante é elevada quando comparada com a de indivíduos saudáveis do mesmo sexo e idade. No entanto, durante o exercício, é notado o atraso gradual tanto para atingir a frequência cardíaca máxima, como para a sua diminuição no período de recuperação.

    Em análise da variabilidade da frequência cardíaca, em que a mensuração da energia espectral máxima e mínima indica ativação parassimpática e simpática, respectivamente, observou-se declínio na variabilidade máxima na fase inicial do exercício, o que, provavelmente, estaria indicando reinervação parassimpática em indivíduos transplantados pela técnica cirúrgica bicaval, o que não foi descrito pela técnica clássica16.

    O consumo de oxigênio de pico apresenta valor reduzido em transplantados, o que pode ter relação com a técnica cirúrgica e com outros fatores, como: disfunção sistólica e diastólica; atrofia muscular; anormalidades metabólicas decorrentes da IC (que persistem após o transplante); utilização de fármacos que reduzem a capacidade de exercício; estimulação simpática decorrente do uso de imunossupressores11.

    Os efeitos sistêmicos do óxido nítrico influenciam desde o nó sinoatrial denervado e as modificações da tensão na parede atrial, até a concentração sérica de catecolaminas. Nos transplantados, o óxido nítrico ajuda na regulação da frequência cardíaca pela estimulação do nó sinoatrial, pela resposta reflexa para vasodilatação e pelas influências neuromoduladoras no controle cardíaco autonômico17. O débito cardíaco de repouso e no início do exercício, em coração denervado, é, basicamente, mediado pelo aumento na pré-carga, ou seja, aumento do volume diastólico final e aumento do volume sistólico, via mecanismo de Frank-Starling. Entretanto, durante o exercício progressivo, o aumento inadequado da frequência cardíaca via liberação de catecolaminas circulantes, leva ao aumento do débito cardíaco, porém, não o suficiente para exercício máximo20.

    Estudo comparativo entre as técnicas bicaval e clássica, o débito cardíaco apresentou valores similares entre os grupos nos seis primeiros meses e maiores após um ano com a técnica clássica. Além disso, a clássica também apresentou valores menores da resistência pulmonar e valores maiores de pressão de átrio direito no mesmo período15. Contudo, não se notou alteração na performance durante o exercício entre as técnicas.

    O treinamento de endurance e resistência são bem tolerados em receptores de transplante cardíaco. Além disso, existe um crescente consenso clínico de que esse treinamento, em receptores de transplante cardíaco, pode ser eficaz como terapia alternativa adjunta, no tratamento farmacológico preventivo da imunossupressão induzida por efeitos adversos, como a inversão das consequências fisiopatológicas associadas com a denervação e insuficiência cardíaca antecedente21.

    Estudo pioneiro demonstrou que o treinamento de resistência provoca alterações miofibrilares mais evidentes nas fibras do tipo I (de resistência à fadiga e oxidação) do que em fibras tipo II (menos oxidativa). Os exercícios de resistência iniciados precocemente no período pós-transplante são eficazes na mudança do fenótipo do músculo esquelético, melhorando a reserva enzimática e ocasionando alterações na morfologia da fibra21.

Reabilitação física no paciente transplantado

    A atividade física regular tem tido papel importante na terapêutica não medicamentosa dos transplantados, devendo ser iniciada o mais precocemente, na fase hospitalar, dando prosseguimento pós-alta, para que possam retornar a um estilo de vida semelhante ao que tinham antes da doença, permitindo convívio social satisfatório, com vida ativa e produtiva22.

    Na fase hospitalar, o programa de condicionamento físico deve ser iniciado assim que ocorra o restabelecimento hemodinâmico e o desmame das drogas endovenosas pós-transplante.

    O programa de reabilitação física utilizado nesta fase, baseado no protocolo da Universidade Stanford, consiste em exercícios aeróbios em cicloergômetro ou caminhada com aumento gradual e progressivo da duração e intensidade, com monitorização da frequência cardíaca, da pressão arterial e do cansaço subjetivo (escala de Borg) entre ligeiramente cansativo e cansativo. Além do programa proposto, também deve ser trabalhados mobilidade articular, flexibilidade e resistência dos grandes grupos musculares11.

    Na alta hospitalar, em regime domiciliar, os pacientes devem caminhar no plano, de 40 a 60 minutos, em velocidade de 80 a 100 metros/minuto, de quatro a cinco vezes por semana. Após seis meses da alta hospitalar, os pacientes estáveis hemodinamicamente realizam teste ergoespirométrico para avaliação cardiopulmonar, e são posteriormente, liberados para programas de condicionamento físico regular, sendo utilizados para prescrição de atividade física os limiares ventilatórios11.

    Estudos têm evidenciado que a atividade física regular pode reverter ou atenuar as alterações fisiológicas em pacientes transplantados24. Esses pacientes, submetidos a programas de reabilitação cardíaca em sessões de exercício quatro vezes por semana com intensidade moderada, apresentaram melhora da capacidade aeróbia entre 20 e 50%. Os prováveis mecanismos para essa melhora são o aumento do metabolismo periférico, principalmente pelo melhor consumo de oxigênio e mudanças hemodinâmicas, incluindo aumento da frequência cardíaca e do débito cardíaco.

    Para o aumento da massa magra e densidade óssea tem se utilizado exercícios de resistência muscular localizada pós-transplante. Essa atividade é particularmente importante, porque neste grupo de paciente ocorre perda de massa magra e óssea consequente da insuficiência cardíaca e dos medicamentos utilizados. Foi demonstrado em pacientes transplantados submetidos a treinamento com exercício resistido, que a densidade óssea foi restabelecida a níveis pré-transplante, enquanto que no grupo controle diminuiu 6%25.

    Com um treinamento supervisionado ocorre aumento de 49% do VO2 pico, maior tolerância ao exercício e menor resposta ventilatória após seis meses de treinamento. Em relação ao sistema imunológico, sabe-se que em indivíduos saudáveis o exercício de intensidade moderada pode aumentar a resistência à infecção por ativar a liberação de fatores imunoestimuladores como hormônio de crescimento, prolactina e citocinas11. Paradoxalmente, em transplantados, o exercício intenso pode reduzir esse efeito benéfico por elevação de fatores imunossupressores como glicocorticóides e opióides26.

    O tratamento em longo prazo após o transplante melhora a sobrevida, embora a qualidade de vida e tolerância ao exercício físico diminuam continuamente entre o primeiro e o décimo ano27.

    Existem inúmeros benefícios que o condicionamento físico pós-transplante cardíaco promove. Dentre eles destacam-se: redução da frequência cardíaca de repouso e em exercício submáximo, aumento da frequência cardíaca máxima e do consumo máximo de oxigênio, redução do equivalente respiratório de O2 e CO2 no exercício, retardo na elevação do lactato durante o exercício, diminuição dos níveis sistólicos e diastólicos da pressão arterial no repouso em exercícios submáximos, restabelecimento da densidade mineral óssea, aumento da força muscular, redução da atividade neurormonal, melhora da função endotelial, do perfil lipídico e psicossocial e redução da gordura corporal11.

    A reabilitação cardíaca promove nos pacientes uma diminuição das taxas de morbimortalidade, otimizando as funções físicas, psicológicas e sociais. O tratamento de pacientes pós-transplante cardíaco deve incluir um programa de atividade física que promova adaptações fisiológicas favoráveis da mesma forma que a clínica terapêutica cuida para manter a função dos órgãos, resultando numa melhor qualidade de vida28.

Quadro 1. Guia de Reabilitação Pós-transplante Cardíaco

    A seguir é apresentada uma síntese dos principais estudos avaliando os efeitos do protocolo de reabilitação física.

Artigos

Duração do Protocolo

Atividade Proposta

Principais Resultados

Karapolat et al. 2008 28

Duração do programa: 8 semanas após evento cardíaco.

Frequência da sessão: 1 hora, 3 vezes por semana.

Grupo 1: exercícios na fase hospitalar.

Grupo 2: exercícios domiciliar.

Atividade: exercícios de flexibilidade, aeróbios (30min), de fortalecimento, de respiração e de relaxamento.

– Melhora da capacidade funcional.

– Melhora das variáveis cronotrópicas (FC de reserva e a diferença entre a frequência cardíaca máxima e de repouso) foram observadas no grupo 1.

– Aumento de 19% na PVO2 no grupo 1 quando comparado ao grupo 2.

Braith et al. 2005 21

Duração do programa: 6 meses treinamento resistido.

Frequência da sessão: 2 vezes por semana

Avaliação dos pacientes foi realizada no segundo e sexto mês após o transplante cardíaco.

Grupo intervenção e grupo controle

Aquecimento antes dos exercícios de resistência (5 minutos de caminhada em esteira).

Exercícios de resistência 6 a 8 repetições com peso leve, inicialmente, e 10 a 15 repetições no final.

– Alterações miofibrilares mais nas fibras do tipo I do que as do tipo II;

– Aumentou as enzimas metabólicas, oxidativas e glicolíticas do músculo esquelético.

– Aumentou o LDL duas vezes mais no grupo de treinamento do que no controle.

– Aumentou a enzima citrato sintase mais no grupo de treino quando comparado ao controle.

Tegtbur et al. 2003 27

Duração do programa: 1 ano

Frequência da sessão: 2 ou 3 vezes por semana em combinação com um programa de monitoramento através de um computador domiciliar.

Grupo de intervenção (G1), grupo controle (G2).

Reabilitação cardiopulmonar ambulatorial, através de um cicloergômetro.

Alterações no G1:

– Aumento do consumo de oxigênio máximo.

– Diminuição da dor nas costas.

– Menor taxa de gordura corporal.

– Menores níveis de pressão sanguínea.

– Melhor qualidade de vida.

– Melhor resistência muscular.

– Aumento do colesterol HDL.

Não ocorreram alterações significativas no grupo controle.

Schmidt et al. 2002 24

 

Duração do programa: 6 meses

Duração da sessão: 1 hora.

Grupo 1: Pacientes transplantados com treinamento. Grupo 2: transplantados não treinados. Grupo 3: saudáveis como controle.

Programa de treinamento ambulatorial com cicloergômetro.

– A FC de repouso menor em G2 que no G1.

– A PA diminuiu no G1 e no G2.

– Medida do fluxo da vasodilatação na artéria braquial foi maior no G2.

– A resposta da PAS e FC foi reduzida em transplantados sedentários, em comparação com o grupo controle.

Kobashigawa et al. 199923

Duração do programa: 6 meses

Frequência da sessão: 1 a 3 vezes por semana na clinica.

G1: grupo controle (realizou exercícios sem supervisão em casa)

G2: programa de reabilitação cardíaca

Programa individualizado (conforme tolerância) de força muscular, treinamento aeróbio (caminhadas com aumento progressivo do tempo e ritmo a cada semana) e alongamentos.

Comparado com o grupo controle, o grupo de exercício teve um aumento significativo:

– No pico de consumo de oxigênio.

– Na carga de trabalho.

– Observou-se grande redução na equivalência ventilatória do CO2,

– A dose de prednisona, o uso de anti-hipertensivos, episódios de rejeições, infecções, o ganho de peso durante o período do estudo não teve diferença significativa entre os grupos.

Considerações finais

    Longos períodos de inatividade, falta de motivação, ansiedade, depressão, atrofia muscular, diminuição da capacidade ao exercício são manifestações encontradas nos pacientes com IC e nos transplantados cardíacos, fatores estes que justificam a prescrição para a reabilitação cardíaca.

    O treinamento físico adequado para transplantados ainda requer estudos especiais em relação à intensidade, porém, certos métodos têm sido recomendados para a prescrição de atividade física, como percentual da frequência cardíaca máxima, o consumo de oxigênio de pico e os limiares ventilatórios. Embora não exista padronização nos protocolos de exercícios, os pacientes têm obtido resultados benéficos, independentemente do método de prescrição de atividade física pós-transplante.

    Atualmente, sobrevivência não é mais a questão crucial. O grande foco é qual a melhor estratégia terapêutica necessária para manter a qualidade de vida dos transplantados.

Referências

  1. Pereira W. A. Manual de transplantes de órgãos e tecidos. 3.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004, p. 268-96.

  2. Bacal, F. et al. II Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco. Arq. Bras. Cardiol, v94, n.1, supl.1, p.16-76, 2010.

  3. Lima, E. D. R. P.; Magalhães, M. B. B.; Nakamae, D. D. Aspectos ético-legais da retirada e transplante de tecidos, órgãos e partes do corpo humano. Rev. latino-am. enfermagem – Ribeirão Preto – v.5, n.4, p.5-12, o. 1997.

  4. Oyer, P. E., Stinson, E. B., Jamieson, S. W. et al. Cyclosporin: a cardiac allografting: a preliminary experience. Transplant Proc 1983; 15:1219-59.

  5. Assef M. A., et al.Transplante cardíaco no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia: análise da sobrevida. Rev Bras Cir Cardiovasc 2001; 16(4): 289-304.

  6. Hertz, M. I. et al. Scientific registry of the international society for heart and lung transplantation: introduction to the 2011 annual reports. Journal of Heart and Lung Transplantation, v. 30, Issue 10, p.1071-1077, Oct. 2011.

  7. Guerra, C. I. C. O. et al. O custo que envolve a retirada de múltiplos órgãos. Rev Assoc Med Bras 2002; 48 (2): 156 – 62.

  8. www.abto.org.br. Acessado em: 01/06/2012 às 19:00.

  9. Rohde et al. Indicações e manejo de pacientes referidos para transplante cardíaco. Arq Bras Cardiol volume 67, (nº 3):189-193, 1996.

  10. Chien, C. et al. Home-based exercise increases exercise capacity but not quality of life in people with chronic heart failure: a systematic review. Australian Journal of Physiotherapy, 2008;54(2):87-93.

  11. Guimarães, G. V. et al. Reabilitação física no transplante de coração. Rev Bras Med Esporte, v. 10, n.5, 408-11, Set/Out, 2004.

  12. Braith et al. Exercise training attenuates progressive decline in brachial artery reactivity in heart transplant recipients. J Heart Lung Transplant, 2008; 27:52-9

  13. Marconi C, Marzorati M. Exercise after heart transplantation. Eur J Appl Physiol, 2003; 90:250-9.

  14. Bernardi L. et al. Influence of type on surgery on the occurrence of parasympathetic reinnervation after cardiac transplantation. Circulation, 1998; 97:1368-74.

  15. Grande A. M., et al. Orthotopic heart transplantation: standard versus bicaval technique. Am J Cardiol, 2000;85:1329-33.

  16. Yoshitatsu M, Ohtake S, Sawa Y, Fukushima N, Nishimura M; et al. Assessment of autonomic reinnervation of cardiac grafts by analysis of heart variability transplantation. Proceedings, 2000; 32:2383-5.

  17. Chowdhary, S., Harrington, D., Bonser R.S., Coote, J.H., Townend, J.N. Chronotropiceffects of nitric oxide in the denervated human heart. J Physiol, 2002;541: 645-51.

  18. Schwietzer, G. K., Hartmann, A., Kober, G., Jungmann, E., Stratmann, D., Kaltenbach, M., et al. Chronic angiotensin-converting enzyme inhibition may improve sodium excretion in cardiac transplant hypertension. Transplantation, 1995;59: 999-1004.

  19. El Gamel, A., Yonan, N. A., Keevil, B., Warbuton, R., Kakadellis, J., Woodcock, A., et al. Significance of raised natriuretic peptides after bicaval and standard cardiac transplantation. Ann Thorac Surg, 1997;63:1095-100.

  20. Beckers, F., Ramaekers, D., Van Cleemput, J., et al. Association between restoration of autonomic modulation in the native sinus node of hemodynamic improvement after cardiac transplantation. Transplantation, 2002;73: 1614-20.

  21. Braith, R. W. et al. Effect of resistance exercise on skeletal muscle myopathy in heart transplant recipients. Am J Cardiol, 2005;95: 1192-1198.

  22. YAZBEK, P. J.; BATTISTELLA, L. R. Condicionamento físico: do atleta ao transplantado. São Paulo: Sarvier, 1994, 220p.

  23. Kobashigawa, J. A.; Leaf, D. A.; Lee, N.; Gleeson, M. P.; Liu, H., Hamilton, M. A. et al. A controlled trial of exercise rehabilitation after heart transplantation. N Engl JMed 1999;340: 272-7.

  24. Schmidt, A.; Pleiner, J.; Bayerle-Eder, M.; Wiesinger, G. F.; Rodler, S., Quittan, M. et al. Regular physical exercise improves endothelial function in heart transplant recipients. Clin Transplant, 2002;16: 137-43.

  25. Braith, R. W., Magyari, P. M., Fulton, M. N., Aranda, J., Walker, T., Hill, J. A. Resistance exercise training restores bone mineral density in heart transplant recipients. J Am Coll Cardiol, 1996;28: 1471-7.

  26. Mackinnon, L. T. Current challenges and future expectations in exercise immunology: back to the future. Med Sci Sports Exerc, 1994;2:191-4.

  27. Tegtbur, U., Busse, M. W., Jung, K., Markofsky, A., Machold, H., Brinkmeier, U., Künsebeck, H. W., Haverich, A., Pethig, K. Phase III rehabilitation after heart transplantation. Medizinische Hochschule Hannover, Sportmedizinisches Zentrum (OE 4252), Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover, Germany 2003.

  28. Karapolat, H. et al. Effects of cardiac rehabilitation program on exercise capacity and chronotropic variables in patients with orthotopic heart transplant. Clinical Research in Cardiology, v.97, n.7, 2008.